1. ประเด็น

พัฒนาคุณภาพเวชระเบียน

2. เป้าประสงค์

เพื่อให้มีระบบการบริการและการบันทึกเวชระเบียนที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพ

3. ชื่อตัวชี้วัด

อัตราความสมบูรณ์การบันทึกเวชระเบียน (KPI1)

4. เกณฑ์

ร้อยละ 65

5. ผลงาน

    5.1  รายการข้อมูล

ผลรวมคะแนนความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนที่ตรวจได้ของหน่วยบริการ

    5.2  นิยาม

เวชระเบียน ( Medical Record)  หมายถึง  เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติ ของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การรักษา ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการบันทึกค่าจากเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุข กำหนดไว้และเอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย รวมทั้งเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบอิเลคทรอนิกส์
ความสมบรูณ์ของการบันทึกเวชระเบียน  หมายถึง การบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการมีความสมบรูณ์และเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพตาม สปสช.และ พรพ.กำหนด
การตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน  
       1.สุ่มตัวอย่างเวชระเบียนผู้ป่วยในของโรงพยาบาลจำนวน ร้อยละ 1 ของจำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล  ให้ครอบคลุมอย่างน้อย 4 สาขา คือสูติกรรม  ศัลยกรรม  อายุรกรรม กุมารเวชกรรม
       2.ตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน จากแบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Medical Record Audit Form IPD ) ของสปสช.
       3.บันทึกและวิเคราะห์ผลจากการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนในรูปอิเลคโทรนิกส์ตามโปรแกรม MRA ( Medical Record  Audit )

    5.3  วิธีรายงาน

ปีละ 2ครั้ง

    5.4  แหล่งข้อมูล

1.เวชระเบียนผู้ป่วยในของหน่วยบริการ
2.คะแนนจากการตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยใน ของสำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สปสช.
3. .คะแนนจากการตรวจประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยใน ของทีมพัฒนาคุณภาพงานเวชระเบียน (IM)
4..โปรแกรม Medical Record Audit (MRA)

6. ประชากรเป้าหมาย

   6.1  รายการข้อมูล

ผลรวมคะแนนเต็มความสมบูรณ์ของบันทึกเวชระเบียนของหน่วยบริการ

    6.2  นิยาม

ผลรวมจำนวนคะแนนเต็มของเวชระเบียน ผู้ป่วยในทั้งหมดของหน่วยบริการที่สุ่มตรวจดังกล่าวข้างต้น

    6.3  วิธีรายงาน

 ปีละ 2 ครั้ง

   6.4  แหล่งข้อมูล

เหมือนแหล่งข้อมูลข้างต้น

7. การประมวลผลตัวชี้วัด (สูตรการคำนวณ)

8. เกณฑ์การให้คะแนน

คะแนน

1

2

3

4

5

ร้อยละผลงาน

45 %  -  55 %

55 %  -  65 %

65 %  -  75 %

75 %  - 85  %

> 85 %

11.กลุ่มงานCluster :   นายแพทย์ฬุจิศักดิ์  วรเดชวิทยา